실 습 신 청 서

성명(성별)		생년월일				사 진
학 교 / 학 과
주 소
전화 or H.P			E-MAIL
지도교수명			전화번호
전실습기관명			기 간
자원봉사경험			기 간
장 애 유 무
실습신청자의 자격확인 및 사후관리를 목적으로 위 정보를 수집합니다. 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 안 할 경우 실습신청이 제한될 수 있습니다. (보존기간: 반영구) 동의함 □ / 동의안함 □ / 성명: (서명)
실 습 신 청 동 기
상기 내용과 같이 실습을 신청합니다. 20 년 월 일 실습지도교수 : (인) 실 습 생 : (인) 어린이재단 한사랑장애영아원장 귀하

어린이재단 한사랑장애영아원

주소: 경기도 광주시 초월읍 산수로 554번길 59-14  우 12729

Tel: 031)764-1119(830)  Fax: 0502-000-9344  E-mail: kwf48@childfund.or.kr